1. 얼굴이 화끈거리거나 땀이 자주 납니까?

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

2. 심장에 대한 불편감을 느낍니까?
( 심장이 두근거리거나 불규칙하게 가슴이 조이는 것 같은 느낌이 든다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

3. 수면에 문제가 있습니까?
( 잠들기 어렵거나 새벽녘에 일찍 잠에서 깨든가 또는 깊은 잠을 못 이루고 뒤척인다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

4. 우울한 기분을 느낍니까?
( 처지거나 슬픈 느낌이 들거나 혹은 눈물이 갑자기 나거나 의욕이 없고 감정의 기복이 심하다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

5. 심경이 과민하다고 느낍니까?
( 예민하거나 긴장이 되거나 과격해 지는 느낌이 든다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

6. 불안하다고 느낍니까?
( 심적으로 안절부절 못하거나 극도로 불안한 느낌 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

7. 육체적으로 혹은 정신적으로 피곤함을 느낍니까?
( 전반적으로 수행능력이 떨어지거나 기억력의 손상, 주의 집중의 저하 혹은 건망증이 있다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

8. 성적인 문제가 있습니까?
( 성관계에 대한 욕구나 성관계의 빈도 혹은 만족도의 변화가 있다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

9. 소변을 볼 때 어려움이 있습니까?
( 소변을 보기가 힘들거나 소변이 자주 마렵거나 소변을 지린다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

10. 질의 분비물이 적은 것 같습니까?
( 질이 건조하거나 화끈거리는 느낌, 혹은 성관계에서의 어려움이 있다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

11. 관절이나 근육의 불편감을 느낍니까?
( 관절이나 근육에 통증이 있다 )

• 전혀
  그렇지 않다

• 그렇지 않다

• 모르겠다

• 약간 그렇다

• 그렇다

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